中暑，是會(huì)死人的。隨著近年來極端天氣增加，公眾對(duì)于中暑這一“小毛病”的認(rèn)知也在不斷“刷新”之中。在醫(yī)學(xué)上，最嚴(yán)重的中暑被稱為熱射病，就在今年，北京地區(qū)已有兩名熱射病死亡病例見諸媒體。

熱射病到底有多嚴(yán)重？為何足以致死？哪些因素將影響最后的生死結(jié)局？我們又應(yīng)當(dāng)如何遠(yuǎn)離危險(xiǎn)？就在今年北京入夏后不久，北京大學(xué)第三醫(yī)院收治了一名熱射病患者。這名患者因高溫發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血、橫紋肌溶解、呼吸衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心肌損傷、肝功能損傷等一系列嚴(yán)重問題，經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)36天的救治才脫離危險(xiǎn)。新京報(bào)記者對(duì)這一典型病例進(jìn)行了采訪，以期對(duì)熱射病進(jìn)行深入探問。

“水煮臟器”

(相關(guān)資料圖)

5月中旬的一天，一名中年男子因熱射病被送入北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科。

與動(dòng)輒39℃的6月氣溫相比，5月的北京剛剛?cè)胂?，那天僅有31℃。不過，男子剛剛參加了一場(chǎng)十公里長(zhǎng)跑，在接近終點(diǎn)的位置，突然出現(xiàn)意識(shí)障礙，隨即當(dāng)場(chǎng)倒地。

該病例的負(fù)責(zé)醫(yī)生是北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科副主任杜蘭芳。在對(duì)患者情況做了初步了解后，杜蘭芳的第一感覺是“患者已經(jīng)并發(fā)多臟器功能衰竭，病情危重，結(jié)局難料”。她告訴患者家屬，她會(huì)盡全力救治，邊治療邊觀察。

健康的人體體溫在36℃-37.2℃之間，人體內(nèi)器官的正常運(yùn)轉(zhuǎn)、各類化學(xué)物質(zhì)的正常分泌和反應(yīng)都在這個(gè)溫度下進(jìn)行，而入院時(shí)，這名患者的體溫已飆至40℃以上。身體高溫會(huì)導(dǎo)致一系列問題：意識(shí)障礙、昏迷、抽搐等提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損，檢查發(fā)現(xiàn)患者已發(fā)生腦水腫；重要臟器均嚴(yán)重受損，包括心臟、肝臟、腎臟，由于膽紅素嚴(yán)重超標(biāo)，患者發(fā)生黃疸，成為了“小金人”；呼吸衰竭；橫紋肌溶解；此外，還出現(xiàn)了最令醫(yī)生頭疼的癥狀——彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

從患者發(fā)病至送到北醫(yī)三院急診，時(shí)間間隔3小時(shí)，這些迅速而嚴(yán)重的癥狀，說明了熱射病的可怕之處。

熱射病，作為中暑中最嚴(yán)重的類型，是由于暴露于熱環(huán)境和（或）劇烈運(yùn)動(dòng)所致的機(jī)體產(chǎn)熱與散熱失衡，以核心溫度升高＞40℃和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常為特征，如精神狀態(tài)改變、抽搐或昏迷，并伴有多器官損害的危及生命的臨床綜合征。其具有很高的病死率，調(diào)查資料顯示，在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)中發(fā)生猝死的主要原因是熱射病而非心血管意外，而由熱射病導(dǎo)致的死亡可能超過所有由自然災(zāi)害導(dǎo)致的死亡的總和。

根據(jù)《熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)（2021版）》，熱射病的病理生理學(xué)機(jī)制龐大而復(fù)雜。近年來，“雙通道機(jī)制”被多數(shù)學(xué)者逐漸認(rèn)同。第一通道即熱暴露使核心溫度升高而造成的直接對(duì)各器官系統(tǒng)的損害；第二通道則是熱暴露引起熱應(yīng)激、內(nèi)毒素血癥，再發(fā)展成全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），免疫功能紊亂，這種病理過程被定義為熱射病“類膿毒癥反應(yīng)”，會(huì)造成患者多器官功能障礙，如不進(jìn)行及時(shí)有效的治療，病死率可高達(dá)60%以上。目前學(xué)界認(rèn)為，熱射病是源于熱暴露導(dǎo)致的直接細(xì)胞損害和全身炎癥反應(yīng)之間復(fù)雜的相互作用，進(jìn)而導(dǎo)致臟器損害或多器官功能障礙綜合征（MODS）的過程。

面對(duì)患者家屬時(shí)，醫(yī)生會(huì)用簡(jiǎn)單化的比喻去解釋這個(gè)疾病。“相當(dāng)于把人體臟器放在溫水里去煮，后果肯定是多器官損傷。”杜蘭芳說。

在急診科，經(jīng)歷了一個(gè)多月的救治，這名患者才走出了“高溫死神”的陰影。

控溫“生死關(guān)”

熱射病最大的損傷因素是“熱”，因此，保住性命的關(guān)鍵是阻斷人體高溫，減少其對(duì)機(jī)體的繼續(xù)傷害。

上述男子倒地之后，首先被送到了附近的一家醫(yī)院，進(jìn)行常規(guī)的降溫處理。所謂常規(guī)處理，是將冰袋放置于人體大血管附近，或使用冰帽、冰毯等工具為人體降溫，但對(duì)這一病例來講并不足夠；患者轉(zhuǎn)到北醫(yī)三院后，急診團(tuán)隊(duì)立即為其采取了血管內(nèi)低溫措施。

技術(shù)的原理并不復(fù)雜——將一根長(zhǎng)三四十厘米、直徑接近圓珠筆芯的導(dǎo)管，置入人體大腿根部位的股靜脈之中，導(dǎo)管前端有三個(gè)水囊，其中是循環(huán)流動(dòng)的冰鹽水，與外界的低溫儀器相通，與人體血液不相通。

這個(gè)短短的嵌在血管中的管道，通過水囊內(nèi)的冰鹽水與血液進(jìn)行熱交換，達(dá)到迅速降溫、精確控溫的目的。在這個(gè)病例身上，體溫被嚴(yán)格控制在36℃-37℃之間。作為典型的勞力型熱射病，即便脫離了最初的高溫環(huán)境，人體內(nèi)后期產(chǎn)生的大量炎癥因子，也會(huì)讓機(jī)體繼續(xù)發(fā)熱，患者昏迷后容易造成繼發(fā)感染，同樣易致發(fā)燒，不利于病情控制，因此，對(duì)該患者進(jìn)行控溫的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)一周。

不過，這一技術(shù)被引入的初衷并不是救治熱射病，而是心跳驟停。北醫(yī)三院急診科的一大特色是心跳驟停的搶救，該院于2012年開展了國(guó)內(nèi)首例心臟驟?；颊叩牡蜏刂委?，對(duì)這類患者，一般將溫度控制在32℃-34℃，有利于腦功能保護(hù)。在全國(guó)范圍內(nèi)，這一新技術(shù)的普及度并不高。杜蘭芳告訴新京報(bào)記者，2015年，該團(tuán)隊(duì)選擇了有代表性的52家醫(yī)院、近2000名急診及ICU醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該技術(shù)的比例很低。

“控溫不是非這個(gè)技術(shù)不可。如果沒有，我們可以選擇其他的方式，如增加冰袋、冰毯，甚至涼水擦浴等，但肯定不如這個(gè)技術(shù)精準(zhǔn)快速。有得選的話，一定會(huì)首選這種方式。”她說，距離上次調(diào)研已經(jīng)過去8年，隨著行業(yè)發(fā)展，新技術(shù)普及度一定會(huì)有所增加。

模糊地帶的探索：如何抗凝？

除了控制人體核心溫度，另一個(gè)最讓醫(yī)務(wù)人員在意和頭疼的問題，是患者體內(nèi)發(fā)生的彌散性血管內(nèi)凝血，如果彌散性血管內(nèi)凝血得不到控制，患者“必死無疑”。

人體內(nèi)的循環(huán)系統(tǒng)，以心臟為始，延伸出的大血管就像大樹的樹干，在中途不斷分叉出小的血管，分布在人體內(nèi)的每個(gè)臟器中，組織細(xì)胞就是從這些最終端的細(xì)小血管中獲取氧氣和能量。

由于體溫過度升高，該男子體內(nèi)的凝血功能被激活，以至于微血管內(nèi)開始廣泛形成血栓，細(xì)胞無法從血液中正常獲取氧氣和能量，進(jìn)而引發(fā)損傷，導(dǎo)致多臟器功能受損甚至衰竭。

由于微血管內(nèi)大量血栓的形成，人體大量凝血因子被消耗。正常情況下，人體受傷或因各種情況出血時(shí)，要靠凝血因子止血，但如果凝血因子消耗過甚，病人就面臨出血風(fēng)險(xiǎn)，即便輕微操作也可能出血，甚至可能自發(fā)出血。出血部位可涉及皮膚、口鼻黏膜、消化道，最嚴(yán)重且致命的是腦出血。

一邊是大量微血管血栓形成、臟器受損，一邊是出血風(fēng)險(xiǎn)，不論天平倒向哪一側(cè)，都會(huì)危及生命，而患者正處于這樣的失衡階段。血小板是一種凝血物質(zhì)，正常人的血小板數(shù)值在10萬-30萬，低于2萬就會(huì)出現(xiàn)自發(fā)出血傾向。而當(dāng)時(shí)上述男子的血小板低到了五六千的水平，皮膚、口腔黏膜、消化道已開始出血，凝血功能很差。

必須抗凝，防止血栓進(jìn)一步形成，才能從根上阻斷彌散性血管內(nèi)凝血，但抗凝又勢(shì)必進(jìn)一步增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

救治如何進(jìn)行，成為矛盾的博弈。

治療期間，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)查詢了熱射病的相關(guān)指南和共識(shí)，發(fā)現(xiàn)一些具體問題的處理并不清晰。在抗凝治療方面，給出的處置措施彈性非常大，具體單個(gè)病例給量多少，只能靠醫(yī)生自己把握。杜蘭芳說，這意味著對(duì)于熱射病的研究還缺乏足夠的數(shù)據(jù)，不夠透徹。

回到臨床上，在搶救頭兩天患者已經(jīng)出現(xiàn)明顯出血的情況下，為避免進(jìn)一步發(fā)生嚴(yán)重的腦出血，醫(yī)生沒敢進(jìn)行抗凝治療。

患者出血傾向好轉(zhuǎn)后，抗凝藥物開始低劑量、試探性地加入，既不能給多，又不能給少。每隔兩小時(shí)，醫(yī)務(wù)人員就要監(jiān)測(cè)一次患者的相關(guān)值數(shù)，觀察口腔、皮膚、排泄物等的狀態(tài)，調(diào)整抗凝方案。

博弈的過程持續(xù)了3天，患者的血小板和凝血因子不再被過度消耗，且數(shù)值見長(zhǎng)，紊亂的凝血功能終于得以穩(wěn)定下來。

多條“戰(zhàn)線”：氣管插管、脫水治療、人工腎

控溫和抗凝的同時(shí)，對(duì)患者其他系統(tǒng)的救治和保護(hù)也在進(jìn)行著。

熱射病容易引發(fā)呼吸衰竭，患者入院即接受了氣管插管治療。

由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷和腦水腫，患者用上了腦保護(hù)藥物、接受了脫水治療。在經(jīng)歷了十天左右的腦部修護(hù)后，患者終于從昏迷中恢復(fù)神志，但意識(shí)混亂，不記得此前的事情；又過了五天左右，意識(shí)才終于完全清醒。

對(duì)于心肌損傷、腎臟損傷、橫紋肌溶解等組織器官損傷，通過藥物、人工腎等方法進(jìn)行修復(fù)；其中，肝臟損傷最為嚴(yán)重，成為當(dāng)時(shí)最突出的問題。

由于肝功能受損，患者膽紅素?zé)o法正常排泄，轉(zhuǎn)而進(jìn)入血液，正常人血液中膽紅素低于23，該患者卻超過600，由此發(fā)生了黃疸，呈現(xiàn)出“小金人”的狀態(tài)。膽紅素可以透過血腦屏障進(jìn)入腦部，從而對(duì)大腦造成傷害。

為了減少血液中的膽紅素含量，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行了膽紅素吸附治療，類似于血液透析，將血液抽出體外、吸出膽紅素，再循環(huán)入患者體內(nèi)。這一操作進(jìn)行了四次，直到膽紅素呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)才停止。然而膽紅素的下降仍然緩慢，直到入院一個(gè)多月之后，數(shù)值才恢復(fù)到正常值的3倍左右，脫離了生命危險(xiǎn)，患者終于能帶著保肝藥出院。

時(shí)間關(guān)乎生死

自5月入夏以來，北京頻發(fā)的高溫天氣備受關(guān)注，見諸報(bào)端的消息中，已有兩人因熱射病不幸去世。往年，北醫(yī)三院整個(gè)夏天僅收治兩三名患者，而今年半個(gè)月內(nèi)已收了兩名。

在“高溫殺手”面前，只有一部分患者能夠幸存?；貞浧疬@一病例，杜蘭芳表示，核心溫度的控制、凝血問題的博弈、多器官的修復(fù)是專業(yè)要點(diǎn)，早診早治是關(guān)鍵。

熱射病起病迅速，幾小時(shí)就能出現(xiàn)多臟器功能損傷，與“死神”競(jìng)速可謂是爭(zhēng)分奪秒?；颊邚馁悎?chǎng)倒地到被送入北醫(yī)三院間隔3小時(shí)，急診醫(yī)生迅速識(shí)別為熱射病，隨即接受了氣管插管、控溫、多臟器器官功能保護(hù)等一系列綜合治療。而熱射病的首要原則是“十早”，不管是降溫、脫水、鎮(zhèn)靜還是其他一系列醫(yī)學(xué)處置，都講究快速。

另一個(gè)幸運(yùn)之處在于，該男子既往體健，又是倒在午后賽場(chǎng)，表現(xiàn)出非常典型的勞力型熱射病特征，為醫(yī)務(wù)人員診斷熱射病提供了線索。相比之下，有些病例的病因隱匿，并不典型。如，有的老人怕涼，夏天在家不開空調(diào)，穿多了點(diǎn)，就此得了熱射??；在北京一例死亡病例中，患者出現(xiàn)頭暈乏力等癥狀后沒有重視，在沒開空調(diào)的房間內(nèi)昏睡，直到“叫不醒”，家人才察覺不對(duì)勁，送到醫(yī)院。

根據(jù)《熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)（2021版）》，熱射病在急診診治過程中經(jīng)常存在誤診漏診的情況。在發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)，初步診斷中僅有12.3%的患者診斷為中暑或熱射病，未診斷者大部分以癥狀性描述為主，其次是誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病。究其原因，則包括詢問病史不詳細(xì)、患者發(fā)病早期缺乏典型臨床表現(xiàn)、醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)少等。

我們應(yīng)當(dāng)如何應(yīng)對(duì)熱射??？一個(gè)共識(shí)是熱射病可防可控，對(duì)于普通人來說，重視“中暑”、不得病是最好的治療。

高危人群應(yīng)當(dāng)保持警惕。包括體溫調(diào)節(jié)能力不足者（如年老體弱者、兒童）、伴有基礎(chǔ)疾病者（如精神障礙、腦出血后遺癥等）及長(zhǎng)時(shí)間處于高溫環(huán)境者（如環(huán)衛(wèi)工人、交警、封閉車廂中的兒童）等；參訓(xùn)指戰(zhàn)員、消防員、運(yùn)動(dòng)員、建筑工人、馬拉松比賽、大型運(yùn)動(dòng)會(huì)參賽者等。

公眾一旦出現(xiàn)中暑癥狀，包括口渴、多汗、煩躁、全身乏力、頭暈頭痛、心慌、注意力不集中、動(dòng)作不協(xié)調(diào)、體溫升高、伴面色潮紅和大量出汗、臉色發(fā)白、冒冷汗、站立不穩(wěn)等虛脫表現(xiàn)，就應(yīng)當(dāng)及時(shí)處置和治療。首先應(yīng)當(dāng)脫離高溫環(huán)境，其次進(jìn)行物理降溫，補(bǔ)充糖鹽水。如果中暑者已經(jīng)暈倒，應(yīng)當(dāng)立即撥打120求救；如中暑者無反應(yīng)、無呼吸或僅有喘息，應(yīng)立即對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救。

熱射病常見癥狀與急救

熱射病是怎么回事?

熱射病是高溫相關(guān)急癥中最嚴(yán)重的情況，即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中身體調(diào)節(jié)功能失衡，產(chǎn)熱大于散熱，導(dǎo)致核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙（例如譫妄、驚厥、昏迷）及多器官功能障礙的嚴(yán)重致命性疾病，是中暑最嚴(yán)重的類型，一旦發(fā)生，死亡率極高。

根據(jù)發(fā)病原因和易感人群的不同，熱射病可分為勞力型熱射病和非勞力型熱射?。ㄓ址Q經(jīng)典型熱射?。?。

熱射病的常見癥狀?

體溫升高：體溫升高是熱射病的主要特征?；颊吆诵捏w溫多在40℃以上。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是熱射病的主要特征，早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害，表現(xiàn)為：譫妄、嗜睡、癲癇發(fā)作、昏迷等；還可出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，包括行為怪異、幻覺、角弓反張、去大腦強(qiáng)直等。部分患者后期可遺留長(zhǎng)期的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，主要表現(xiàn)為注意力不集中、記憶力減退、認(rèn)知障礙、語言障礙、共濟(jì)失調(diào)等。

其他癥狀：頭痛、惡心、皮膚發(fā)紅、皮溫升高、呼吸急促、心率加快、肌肉痙攣或無力。

現(xiàn)場(chǎng)怎樣急救處理?

熱射病可能危及生命，在試圖給患者降溫的同時(shí)，周圍其他人應(yīng)幫忙撥打急救電話。

將患者轉(zhuǎn)移到陰涼的地方。

無論使用何種方法，迅速給患者降溫。如將患者浸泡在浴缸的涼水里；將患者放在涼水淋浴下；用澆花的涼水噴灑在患者身上；用涼水擦拭患者的身體；涼濕毛巾或冰袋冷敷頭部、腋下及大腿根部；天氣干燥時(shí)，將患者裹在涼水浸濕的單子或衣物里用風(fēng)扇猛吹。

熱射病患者的肌肉可能不自主地抽搐。遇到這種情況時(shí)，要避免患者傷害到自己。不要在患者的嘴里放任何東西，不要試圖給患者喂水。如果患者發(fā)生嘔吐，翻轉(zhuǎn)患者的身體使其側(cè)躺，以確保其呼吸道通暢，避免誤吸發(fā)生。

哪些情況需要及時(shí)就醫(yī)?

如出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)：

體溫持續(xù)升高，甚至超過40℃，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

頭痛：在高溫環(huán)境下或重體力勞動(dòng)后出現(xiàn)持續(xù)性頭痛時(shí)，應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院就醫(yī)。

肌肉痙攣：在高溫環(huán)境下或重體力勞動(dòng)后出現(xiàn)全身肌肉，尤其是四肢肌肉不自覺地抽動(dòng)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

呼吸淺快：呼吸速度加快，超過20次/分，吸氣吐氣量小，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

惡心：有想嘔吐的感覺但是又吐不出來，此時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

如發(fā)現(xiàn)以下情況的患者應(yīng)立即送醫(yī)或協(xié)助撥打120：

昏迷：?jiǎn)适б庾R(shí)，對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍或沒反應(yīng)。

極度虛弱：感覺沒有一點(diǎn)力氣，幾乎動(dòng)不了。

意識(shí)模糊：無法準(zhǔn)確地感知周圍人或事物，如不知道自己在哪、不知道其他人在說什么。

譫妄：精神錯(cuò)亂，胡言亂語。

癲癇：全身肌肉不自主地抽搐，沒有意識(shí)，對(duì)外界刺激沒有任何反應(yīng)。

如何預(yù)防熱射病?

降低熱射病病死率的關(guān)鍵在于預(yù)防。

最有效的預(yù)防措施是避免高溫（高濕）及不通風(fēng)的環(huán)境、減少和避免中暑發(fā)生的危險(xiǎn)因素、保證充分的休息時(shí)間、避免脫水的發(fā)生，從而減少熱射病的發(fā)生率及病死率。

來源：健康中國(guó)、國(guó)家衛(wèi)健委　

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